Calcul du coût d’une assurance

Comment est on remboursé par l’assurance santé ?

Le calcul du coût d’une assurance ne se résume pas au montant d’une cotisation mensuelle dont il faut s’affranchir. La cotisation en elle-même ne veut rien dire si elle n’est pas mise en exergue avec les forfaits de remboursement qui sont appliqués par la mutuelle concernée. Les remboursements opérés par les mutuelles, qui sont normalement listés de façon exhaustive sur tout calcul de devis de santé, peuvent s’exprimer en pourcentage (souvent au-delà de 100 %), en valeur absolue, ou encore un forfait avec plafond. Ces différences techniques font que le calcul du coût d’une assurance doit être particulièrement bien étudié et ne rien laisser au hasard.

Pour rembourser un adhérent de ses frais de santé, la mutuelle se base sur le tarif de convention appliqué par la sécurité sociale, que ce soit dans la médecine généraliste, pour une hospitalisation, pour des frais optiques ou dentaires,…  Cette base de remboursement sert alors de calcul à l’assurance santé qui met en place un pourcentage de remboursement.

Auparavant, il faut aussi prendre connaissance du montant du ticket modérateur que l’on peut avoir à débourser. Par exemple, pour une consultation chez le médecin, facturée 40 €. Le tarif de convention s’élève à 22 € et le taux de remboursement de la CPAM à 70 %. La part du ticket modérateur est alors de 15,40 € (70 % de 22 €).

Retrouvez ci-dessous les différentes façons d’être remboursés par l’assurance santé choisie :

• le remboursement sur la base du tarif de convention : pour reprendre l’exemple de la consultation chez un généraliste, si la visite est facturée 40 €, avec un tarif de convention de 22 €, et donc que le ticket modérateur est à 15,40 €,et que la mutuelle rembourse à hauteur de 200 % alors : 200 % du tarif de convention – ticket modérateur = part mutuelle. Soit : 44 € (2 x 22 € pour 200 % du TC) – 15 ,40 € (ticket modérateur) = 28,60 € (part mutuelle remboursée à l’adhérent)
• le remboursement sur frais réels : l’assurance santé calcule un remboursement sur la base des frais réellement dépensés, avec un plafond qui aura été précisé sur le calcul de l’assurance santé
• remboursement au forfait : plus simple à calculer, le forfait santé alloue une somme annuelle à l’adhérent afin qu’il puisse procéder à des soins non urgents mais réguliers. C’est une méthode particulièrement utilisée pour les remboursements optiques
• remboursement dans la limite du PMSS : ceci implique que la mutuelle rembourse les frais de santé dans la limite d’un pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale.

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Calcul du coût d’une assurance

Pour procéder à un véritable calcul du coût d’une assurance, il faut étudier l’offre préalable poste par poste afin de se concentrer sur les domaines qui sont le plus intéressants pour le foyer. Pour certains ce sera l’optique, pour d’autres le complément de salaire, etc…

Allez plus loin sur le sujet en découvrant nos autres articles sur le coût d’une assurance obsèque, d’une assurance hospitalisation ou encore d’une assurance dépendance.